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急性动脉栓塞的治疗

发布时间:2011-10-20 15:01:13作者:百年养生网出处:百年养生网

所在栏目:全身疾病

急性动脉栓塞诊断明确后,由于病程进展快、后果严重,必须立刻采取有效措施控制其发展。通常,手术取栓是最佳选择。多数病人病情稳定后,往往出现慢性肢体缺血的表现,这一时期的治疗参照动脉硬化性闭塞症进行处理。

(一)非手术疗法

术前、术后经适当的准备和药物治疗,可显著提高手术效果。

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主要内容有:①防止栓塞蔓延。②镇痛、解痉、扩血管,改善血液供应。③溶栓疗法等。

1.一般处理①严密观察病人生命指征和患肢病情变化。

②根据实验室检查结果、胸片和心电图,对心脏功能作出评价。③病人绝对卧床休息,患肢低于心脏平面。④对已存在的心力衰竭、心肌缺血、心律不齐,以及电解质紊乱等,进行适当治疗。

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(二)手术疗法

1.手术适应证和禁忌证

原则上,凡是动脉栓塞的病人,除非肢体已发生坏疽或已经建立良好的侧支循环,只要病人未处于濒危状态,就应及早施行取栓术。掌握手术适应证时,应考虑下列两个问题:

(1)取栓术与时间的关系

栓子摘除术距离发病时间的长短与手术效果有密切关系。从动脉栓塞引起的病理生理和病理解剖角度上来看,手术越早,效果也越好。一般认为,手术最好争取在发病后6~8小时内施行。但是,时间并不是决定是否手术的唯一因素,还应根据肢体的具体情况,许多学者对发病数天甚至更长时间的病人取栓后,依然可以取得良好效果,说明即使时间上有延误的病例,也可考虑手术取栓。后期取栓的唯一禁忌证是患肢已发生较大区域的坏疽。

(2)取栓术与病人全身情况的关系

栓塞引起的强烈刺激,能促使原有的心脏病进一步恶化。在这种情况下,取除栓子往往可减轻病人的痛苦和心脏负担,使病情逐渐好转。因此,必须明确病人是否真正处于濒危状态而不能耐受手术,否则不应过分强调全身情况而放弃手术。

大的主干动脉发生栓塞,手术禁忌证很少,如果肢体已有大面积坏疽,即使去除栓子,亦难以挽救,反可由此造成灌注再损伤,危及病人生命,在这种情况下,应选择截肢术;对处于濒危状态的病人,应采取各种措施抢救,待病情稍有好转,争取施行手术。

2.手术方式

主要有球囊导管取栓术、动脉切开取栓术,此外还有解决复杂情况的协同性手术。

球囊导管的基本原理是:双腔导管的顶端球囊在未充盈的情况下,经动脉穿过血栓,然后注水充盈球囊,使之成为一个可随血管内腔变形的充水囊,导管牵出时,利用水囊对栓子的牵拉作用,逐步将栓子移动到导管插入处,予以取除。该手术时间短,创伤小,安全可靠,临床应用最广。

动脉切开取栓术应注意:先阻断栓塞远端的动脉,以免手术过程中栓子脱落到远段,然后阻断近端动脉,直视下切开动脉取栓。

动脉栓塞伴有主干静脉血栓形成时,需行协同性手术。首先清除静脉内血栓,然后清除动脉血栓,待动脉血流恢复后,关闭动脉切口,灌洗静脉,最后关闭静脉切口。

3.手术后处理

原则是继续支持全身情况,注意患肢局部变化。在支持全身方面,重点应注意:①继续维持心功能,恢复正常心脏节律,有条件的话,治疗各种器质性心脏病。②维持液体和电解质平衡,预防和治疗酸中毒。③继续抗凝,预防再栓塞。

4.手术后并发症

(1)动脉损伤

这是导管取栓直接引起的并发症,以动脉穿破最为常见。此外,假性动脉瘤、夹层动脉瘤、动静脉瘘形成,甚至导管尖端断裂形成栓塞均有报道。

(2)动脉再栓塞

再栓塞的发病率较高,动脉内膜损伤后血栓形成,以及血栓未完全取尽,都可能在取栓术后早期发生动脉缺血。一旦出现再栓塞,应迅速手术,多数情况需行动脉重建手术才能挽救肢体。再次手术的方法包括:再度取栓术、动脉内膜切除术、股深动脉成形术、补片血管成形术、转流术等。

(3)筋膜间隔综合征

血管再通后,肢体可能出现明显肿胀,容易并发筋膜间隔综合征,如同时伴有静脉血栓形成,会使病情加剧。筋膜间隔的肿胀,可造成神经损害和远侧供血不足。如果在施行取栓术前,已有较长时间的缺血,应根据肢体肿胀程度同时作筋膜切开术;或者在血管再通后作严密观察,必要时作后期切开。

筋膜切开的最大危险是感染,可危及肢体存活,甚至生命,在施行筋膜切开前,应慎重考虑。

(4)代谢性并发症

严重缺血的肢体血管再通后,可能发生代谢性酸中毒、高钾血症、继发于肌红蛋白血尿的肾功能衰竭,以及继发于血小板聚集物和血栓碎屑的肺功能衰竭。代谢性并发症的处理,主要在于预防,对肢体已有大面积坏死的病人,不要勉强施行取栓术。

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